猿払村国民健康保険診療所Sarufutsu Village
National Health Insurance Hospital

コロナ予防接種

コロナ予防接種
予約フォーム

下記フォームにてご予約いただけます。

お名前必須
メールアドレス必須
メールアドレス(確認用)必須※確認のため、再度入力してください
生年月日必須 年 月 日 ※西暦のみ
年齢
接種日必須 ※時間は16時から
個人負担※18歳まで無料
※19〜64才：5,000円／65才〜：4,000円／村民以外：15,300円
郵便番号必須〒※ハイフンなし
住所必須※郵便番号を入力すると自動で入力されます
※住所は途中（地区・地域）まででOKです
電話番号必須※ハイフンなし

携帯電話でドメイン指定受信などメールの受信設定をされている方は、メールが届かないことがございます。
ご連絡できるメールアドレスを記入ください。
キャンセルの場合は猿払村国民健康保険診療所（2-3331）までお電話ください。